记者 黄明明 王彤
发端于2014年的河南省焦作市困难群众大病补充医疗保险，因为赶上了精准扶贫的历史快车，迅速成为社会关注的焦点。
该项目一经推出，当即引起了河南省政府的重视。2015年10月，河南省副省长王艳玲到焦作对该项工作进行了专题调研；中央各大媒体也集体将视线投向这里，中央电视台、《人民日报》、《新华每日电讯》、《光明日报》、《中国改革报》等媒体都进行了报道；同时，各地政府、机构的考察交流频繁进行，著名院校的教授也闻讯前来调研。
在全国各地、各行业都频繁推出扶贫项目的背景下，该扶贫项目如何让焦作这个曾经的资源枯竭型城市露出生机？
为医改探路
“父母常年多病，家庭生活困难。每次给父母看病，压力都很大。有时候病了就先挺一挺，尽量不去医院。这次父亲因肺气肿住院，通过大病补充医疗保险报销了4854元，这是过去没有的。”焦作中站区许衡街道办事处一位男性患者的女儿表示。
据了解，该患者今年1至2月份因肺气肿住院治疗，总共花费41549元，其中合规的医疗费用36664元，新农合报销15982元，大病保险报销772元，大病补充医疗保险报销4854元（占比13.24%）。
“大病补充医疗保险就是解决困难群众因贫看不起病、因病加剧贫困的问题。”人保健康焦作中心支公司负责人孔晋锁表示。
简单来说，以往贫困人群患病之后，通过基本医保和大病保险进行报销，剩下的要依靠政府的救助，而现在，不仅可以通过基本医保和大病保险报销，还可以得到补充医疗保险的报销，也就是三次保险的报销。
大病补充医疗保险制度同基本医疗保险、大病保险、医疗救助紧密衔接，辅以医疗风险控制措施，共同形成了“三险一助一控”的医疗保障机制。
作为该制度的初创者之一，焦作市卫计委基妇科科长赵青认为，大病补充保险通过政府购买服务，交由商业保险公司承办，走出了一条发挥政府作用，利用商业保险功能、解决困难群众看病就医的新路子。在“保基本、强基层、建机制”的医改方向中，建立了针对困难群众的大病补充医疗保险，实现了制度创新，完善了多层次的医疗保障体系。截至8月末，已为980多名困难群众理赔100多万元。
助精准扶贫
扶贫对象如何界定？大病补充保险保障人群为困难群众，做到了对贫困对象的精准识别。
赵青介绍，有焦作市户口的城乡最低生活保障对象；城市“三无”人员和农村“五保”供养对象；县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员，在参加城镇居民医保和新农合的基础上，确定为大病补充保险保障对象。2016年核定的困难群众总人数为14.5万。
焦作的大病补充医疗保险由政府出资，百姓不需交费。大病补充保险年度筹资人口基数以民政部门认定的困难群众人数为准。筹资标准按照每人每年一定数额确定，并根据国民收入增长率、社会卫生费用增长率等指标，在一个保险年度结束后，对筹资标准实行动态调整。2016年筹资标准为每人每年100元，由市、县（市）区财政按3∶7的比例承担。
在这个方案中，亮点之一就是花费越高，报销比例越高，最高的报销比例可以达到90%。大病补充医疗保险同各项医保制度的结合，大大提高了对困难群众托底保障的精准性。
焦作中站区许衡街道办事处西冯村李某家庭状况堪忧，妻子在食堂做临时工，收入很低，李某今年初又因感染性休克住院治疗，总费用20多万元，合规费用15万多元。其中新农合报销10万多元，大病保险报销1.1万多元，大病补充保险报销1.7万余元，共计报销近13万元，整体报销比例为83%。
目前的保障方案中，对自付合规费用，设定起付线为3000元，年度最高支付限额为30万元。经新农合和大病保险报销后，合规费用在1.5万元以下的，通过大病补充医疗保险赔付，报销比例可提高4个百分点；合规费用在1.5万元以上的，可提高9-15个百分点。赵青介绍，按照保障最需、精准扶贫的原则，设置大病补充保险理赔起付线和保障额度，通过分段按比例赔付，实现花费越高赔付越多。
在大病补充保险项目的运作中，政府的主导、推动作用非常显著。在河南省政府的关注下，焦作市政府指定由市医改办牵头，会同市人社、民政、财政等医改成员单位进行多次研究、讨论，在现有医保体系的基础上，设立大病补充保险，作为“特惠制”为困难群众提供更全面的医疗保障。
同时，在政府主导下，引入焦作人保健康承办，充分发挥政府和商业保险公司的优势，提高服务效率和服务质量，并降低服务成本。
风险控制的经验
精准扶贫是保险业承担社会责任的重要表现。近日，中国保监会主席项俊波指出了保险业发展的六大辩证关系，其中提到了保险企业履行社会责任和企业发展的辩证关系，尤其指出了精准扶贫要量力而行。
这一点，在焦作困难群众大病补充医疗保险的实践中，充分体现了出来。
实践中，这个项目历经考验。2015年随着城乡居民大病保险在河南省的全面铺开，困难群众的医疗保障待遇得到提高，同时，2014年保险保障方案的不足也显现出来，因此暂停运行。在省领导的关注和支持下，焦作市政府相关部门和保险公司经过深刻反思，重新启动这一惠民工程，并总结出规范的风险防控措施和有利于长期发展的制度设计。
建立风险共担的机制。坚持收支平衡、保本微利的原则，对大病补充保险金进行管理使用。大病补充保险盈亏平衡点为94%，如年度内理赔支出低于94%，结余部分纳入大病补充保险“累计盈余资金”管理。
孔晋锁举例说，年度内理赔支出达到或超过94%，由市卫计委组织相关部门和单位审核评估，超出部分，在6%（含）范围内由大病补充保险承办机构承担，其余部分用“累计盈余资金”进行补充，不足部分经市政府批准后给予补贴。
医疗风险的有效防控，是焦作大病补充医疗保险在自我修正的过程中探索出的另一条行之有效的途径。“特别是由卫计委牵头，对全市的医院系统形成了有效的管理。”赵青表示。
加强医疗费用控制。在保障困难群众医疗需求的基础上，合理控制医疗费用。一是实行分级诊疗。在医保、新农合定点医疗机构确定了149家基层医疗机构、二级医院、三级医院作为困难群众大病补充医疗保险定点医院，落实基层首诊和双向转诊制度，引导患者合理有序就医。二是严格控制不合理医疗费用。规定基层医疗卫生机构、二级医院、三级医院不列入医疗保险报销范围的医疗费用，分别不得超过医疗总费用的2.5%、10%、20%，超出部分由医疗机构自行承担。
医疗巡查也在督促医疗费用规范运行。由焦作市卫计委、人社局、民政局、财政局联合下发了《医疗救助巡查工作实施方案》，组建了由商业经办机构参与的联合医疗巡查工作组，对全市定点医疗机构进行医疗巡查，督促相关政策和服务协议落实。在具体的巡查过程中，对是否存在冒名顶替、小病大治、过度检查、分解收费、虚增医嘱；是否存在虚假宣传、“零”收费等不正当手段引诱群众住院或挂床住院；是否严格按照补充标准进行补偿等内容进行重点监督。同时认真了解基层首诊、双向转诊、不合理费用占比等措施的落实情况，确保困难群众实际收益水平和基金的合理使用。
实行全程健康管理。在开展城乡居民健康签约服务时，优先将困难群众家庭纳入健康签约服务范围，并将困难群众家庭签约率和服务质量纳入考核内容。通过健康管理不断提升困难群众的身体素质和健康意识，防止或减少因病加剧贫困的情况发生，提升困难群众的生活质量和自身造血能力，间接控制医疗费用的增加。
焦作困难群众大病补充医疗保险在构建多层次的医疗保障体系、精准扶贫、创新政府服务方式、发挥市场作用等方面起到了积极的作用。谈及焦作困难群众大病补充医疗保险未来的发展之路，相关方面都充满了信心。未来，该模式将进一步覆盖更多人群，惠及大众；在筹资模式上，该模式或将引入更多社会慈善基金，减轻政府财政压力；在行政层面，该模式或将由市县级，提升到省级层面；在结算方式上，也正在研究与基本医保、大病保险的一站式结算。