以案说险—未如实告知导致拒赔

      典型案例:

      客户赵女士2022年12月31日投保我公司爱惠保终身重大疾病保险附加安诊无忧住院费用医疗保险(计划一)附加意外伤害医疗保险B款,重疾险保额10万,年交保费2718元。2023年5月17日乳房恶性肿瘤住院,向公司申请重大疾病及住院医疗理赔。在保险公司相关工作人员理赔调查后发现,赵女士在投保之前因盆腔炎和乳腺结节有过就诊记录,但在赵女士投保时并未进行如实告知,公司针对本次理赔申请作出拒赔并退还已交保险费的理赔决定。

      投保人赵女士因投保前未如实告知申请理赔被拒赔不理解,并向法院起诉,法院最终驳回了赵女士的诉讼请求。

      案例分析:

      投保人应履行“明确说明与如实告知”义务,根据保险法第十六条明确规定:投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任。以上是此单做出理赔结论的法律依据。

      风险提示:

      1、基于人身保险合同的性质特点及对于保险合同双方利益的平衡和保护,如实告知义务是投保人的一项法定义务。提醒广大消费者,在投保时务必履行诚信义务,根据保险公司的询问事项如实告知,避免未如实告知而遭受拒赔、甚至不退还保费的情况,让自身利益受损。        

      2、如投保人在投保后发现未如实告知的,应当尽可能及时向保险公司主动进行补充告知,履行如实告知义务,避免将来自己的保障和利益受损。